Mạch Vành

Đau thắt ngực là một biểu hiện của thiếu máu cơ tim và là hậu quả của sự mất cân bằng giữa nhu cầu ôxy của cơ tim và sự cung cấp ôxy cho cơ tim qua dòng máu được đưa đến bởi hệ thống động mạch vành. Đau thắt ngực là một cảnh báo rất hữu hiệu, tuy nhiên có những trường hợp bị thiếu máu cơ tim mà không có biểu hiện đau ra ngoài, khiến người bệnh mất cơ hội được điều trị kịp thời. Những trường hợp đó được gọi là thiếu máu cơ tim thầm lặng.

Vì sao xảy ra thiếu máu cơ tim không đau?

Các cơn thiếu máu cơ tim có triệu chứng đau thắt ngực thường kéo dài hơn một chút và tần suất có đoạn ST chênh xuống nhiều hơn những cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng. Một nguyên nhân khác làm cơn đau không xuất hiện khi thiếu máu cơ tim là do hệ thần kinh. Bệnh thần kinh làm ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác hướng tâm thường gặp ở một số bệnh, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường. Các yếu tố tâm lý hay văn hóa có thể ảnh hưởng đến sự nhận thức đau.

Bệnh nhân có các cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng dường như có ngưỡng gây đau cao hơn và dung nạp với kích thích đau tốt hơn những người có triệu chứng đau thắt ngực. Do vậy, việc dẫn truyền của các tín hiệu đau trong hệ thống thần kinh trung ương góp phần vào sự thay đổi ngưỡng đau hay làm triệu chứng đau thắt ngực không xuất hiện.

Thiếu máu gây ra bởi tăng nhu cầu ôxy do gắng sức thường là thầm lặng. Ghi điện tâm đồ lưu động đã cho ta sự hiểu biết sâu sắc các cơ chế có nhiều tiềm năng của rất nhiều cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng hay có triệu chứng trong quá trình sinh hoạt hằng ngày. Tần số tim khi có cơn thiếu máu được phát hiện bằng ghi điện tim lưu động thường thấp hơn so với tần số tim trong lúc làm nghiệm pháp gắng sức để gây thiếu máu. Điều này gợi ý rằng, co thắt động mạch vành đã đóng góp vào rất nhiều cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng.

Ai dễ mắc thiếu máu cơ tim thầm lặng?

Những bệnh nhân đái tháo đường có một tỉ lệ khá cao bị nhồi máu cơ tim thầm lặng và những cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng đã được chứng minh bằng nghiệm pháp gắng sức và ghi điện tim lưu động. Các cơn thiếu máu cơ tim không triệu chứng có thể xuất hiện ở các bệnh nhân bị bất kỳ một hội chứng thiếu máu cơ tim nào và có thể quan sát thấy ở các bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng hay ở người có khó chịu ở ngực với một số cơn thiếu máu.

Tỉ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng thực sự rất khó xác định nhưng có sự phụ thuộc vào tuổi và mức độ trầm trọng của bệnh động mạch vành. Người mắc bệnh động mạch vành thường gặp những cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng hơn là những cơn thiếu máu có biểu hiện đau thắt ngực.

Tầm soát thiếu máu cơ tim thầm lặng

Những người không có triệu chứng, khi theo dõi bằng điện tâm đồ di động có thể phát hiện đoạn ST chênh xuống thoáng qua gợi ý bệnh động mạch vành. Chụp cắt lớp vi tính hệ động mạch vành (MSCT) để phát hiện canxi hóa và tổn thương động mạch vành còn nhiều bàn cãi. Khi cả Holter điện tim và MSCT bình thường, những người có khả năng gắng sức có thể được đánh giá bằng điện tâm đồ gắng sức. Các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh gắng sức như hình ảnh tưới máu cơ tim gắng sức hay siêu âm tim gắng sức thường không được chỉ định như là một trắc nghiệm gắng sức ban đầu cho hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có điện tâm đồ lúc nghỉ bất thường làm ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả thì các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh được ưa chuộng hơn điện tâm đồ gắng sức. Nếu điện tâm đồ lúc nghỉ có biểu hiện phì đại thất trái, tạo nhịp thất phải, hội chứng tiền kích thích hay đoạn ST chênh xuống > 1mm, hoặc nếu bệnh nhân đang dùng digoxin, các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh gắng sức được ưu tiên lựa chọn hơn. Các bệnh nhân không thể thực hiện được gắng sức, các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh gắng sức bằng thuốc được chỉ định.

Các gợi ý lâm sàng của thiếu máu cơ tim thầm lặng
Thiếu máu cơ tim không triệu chứng là một thành phần chung của cả hội chứng động mạch vành cấp tính và mạn tính. Do vậy nó có thể có cùng một mức độ lâm sàng quan trọng như thiếu máu cơ tim có triệu chứng. Những chỉ điểm quan trọng của nguy cơ là độ rộng và mức độ trầm trọng của thiếu máu, không phụ thuộc vào việc nó biểu hiện như thế nào và làm thế nào để phát hiện ra và bệnh ổn định hay không ổn định. Khi theo dõi điện tim phát hiện thiếu máu cơ tim thầm lặng, thay đổi điều trị để làm giảm và loại trừ tử vong.
Điều trị thiếu máu và nhồi máu cơ tim thầm lặng
Hầu hết các thuốc và chiến lược can thiệp làm giảm triệu chứng thiếu máu sẽ làm giảm thiếu máu cơ tim không triệu chứng. Các số liệu sẵn có từ các nghiên cứu lâm sàng ban đầu điều trị thiếu máu cơ tim thầm lặng trong đau thắt ngực ổn định đã được tổng kết gần đây. Nitroglycerin có hiệu quả cao, thuốc chẹn bêta giao cảm đôi khi cho thấy có hiệu quả hơn thuốc chẹn kênh canxi. Thuốc chẹn kênh canxi có thể có hiệu quả cao nhất trong phòng ngừa thiếu máu xuất hiện với tần số tim thấp hơn, bởi co thắt động mạch vành có thể là yếu tố nổi trội trong tình huống này. Với bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim do bệnh động mạch vành, gánh nặng thiếu máu toàn bộ và không chỉ các triệu chứng có thể là mục tiêu điều trị phù hợp hơn. Thiếu máu cơ tim nặng và kéo dài cho dù đã được điều trị nội khoa tối ưu cần phải xem xét đến khả năng tái tạo mạch cho cơ tim (nong, đặt stent động mạch vành).
Nhồi máu cơ tim là hậu quả của tắc mạch gây ra thiếu máu cục bộ kéo dài trên một diện cơ tim. Khoảng 20% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không điển hình nên không chẩn đoán ra bệnh lúc ban đầu. Nhồi máu cơ tim không đau thường xuất hiện ở người lớn tuổi, nữ giới, đái tháo đường và bệnh nhân sau phẫu thuật. Các bệnh nhân này thường có biểu hiện khó thở hoặc suy tim ứ huyết như là triệu chứng ban đầu. Việc điều trị tương tự như điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao cho dù có đau hay không.

PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn